交通事故协议书私了怎么写

交通事故协议书15篇

　　在生活中，我们用到协议的地方越来越多，协议对双方的事务履行起到积极作用。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编为大家收集的交通事故协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

交通事故协议书1

　　原告方：______________

　　被告方：______________

　　原告________诉被告________有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金____元、原告________生活费________元、原告________生活费____元、原告____生活费____元、丧葬费____元、误工费____元、交通费____元、住宿费____元和货物运费损失____元。上述费用共计为币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为币____拾____万____仟整（小写：________元）。

　　二、上述损害赔偿费币壹拾贰万贰仟整（小写：________元）由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉备案一份。

　　甲方（签字）：____________乙方（盖章）：____________

　　代理人（签字）：____________代理人（签字）：____________

　　签约日期：______年______月______日签约日期：______年______月______日

交通事故协议书2

　　甲方：林__，身份证号：住址：

　　乙方：A___，身份证号：住址：

　　事故经过：

　　_年_月_日_时，林_驾驶摩托车（牌号为），沿__路由_地向_地行驶，至__处时，由于下雨造成道路湿滑，林_为避开行人A_，但刹车不及，因此将A_刮倒。林_立即将A_送至__医院进行检查、救治，经__医院详细检查，确诊A_并无大碍，只是（以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述）。经过医院对A_进行了一系列必要的处理后，A_决定出院

　　现林_、A_双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：

　　1、林_除支付A__年_月_日至_年_月_日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付A_人民币______元（大写）。

　　2、本协议签订当日林_需一次性将元的赔偿款全部支付给A_。

　　3、本协议签订后，林_与A_之间再无其他任何纠纷，A_及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林_主张任何权利。

　　4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：

　　（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。

　　（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。

　　本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。

　　本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故协议书3

　　甲方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

　　乙方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

　　_____年_____月_____日晚，甲方驾驶__________车在__________市__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。_____年_____月_____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__________元、误工费__________元、护理费__________元、住院伙食补助费__________元、复查费__________元等费用，合计__________元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，__________交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：_____年_____月_____日

　　乙方（签字）：_____年_____月_____日

交通事故协议书4

　　甲方(肇事方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。

　　乙方(受害方)：____________，性别____，民族____，出生年月________，住址________________，身份证号码________________，联系电话：____________________。

　　丙方(见证人)：________________。

　　____年____月____日____点在____________________，甲方因________________，致使乙方________________，后在________医院治疗，经治疗医院同意，乙方于________年____月____日痊愈出院，乙方的住院费用已经由甲方结算完毕。现甲、乙双方根据《交通事故认定书》责任划分和各自过错程度，经双方充分协商，自愿达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：____________元整)给乙方，此费用包括了乙方出院后的医药费、检查费、营养费、护理费、误工费等与此事故相关的一切费用。

　　二、本协议双方签订后，在____________的主持见证下，甲方将该费用交付乙方，并由乙方签署“现已收到人民币____________”字样，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，也不再采取其他等行为。

　　三、乙方需无偿配合甲方进行保险理赔等工作，及时提供保险理赔等相关证据和手续。

　　四、甲、乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金________元(大写：________元整)。

　　五、甲、乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

　　六、见证方保证本协议给付的赔偿金能够到达真正的权利人。

　　七、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方(签字)：________ 乙方(签字)：________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　丙方(见证方)：：________ ____年____月____日

交通事故协议书5

　　甲方：

　　乙方：

　　对于_____年_____月_____日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方自愿赔偿乙方住院费20xx元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计币捌仟元整（小写：8000.00元）。费用共计壹万元整（小写：10000.00元）

　　二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

　　七、本协议自双方当事人签字后生效。

　　八、本协议一式三份，甲、乙双方及交警部门各执一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

交通事故协议书6

　　当事人：张某，（肇事方）男，19__年出生，汉族，

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　（以下简称甲方）。

　　委托代理人：

　　当事人：李某，（受害方）男，19__年出生，汉族，

　　身份证号：

　　住址：

　　联系方式：

　　（以下简称乙方）。

　　委托代理人：

　　20__年__月__日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到__医院治疗，经诊断：______。在此期间乙方共花费医疗费__万元，乙方在__医院住院已___天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据__医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

　　一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

　　二、甲方已替乙方支付的医疗费__万元，由甲方承担。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方__万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。

　　四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

　　五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的.索赔的费用最终和全部赔偿数额。

　　六、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方__万元人民币.

　　七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

　　八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

　　九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金___元（一般不超过金钱数额的20％）。

　　（2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方___元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方___元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。

　　十、本协议一式两份，（自公证部门公证后生效）甲乙双方各执一份。

　　双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由___人民法院裁决。

　　我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

　　甲方：

　　乙方：

　　见证人（ 需要两个无利害关系人）：

　　20__年__月__日

交通事故协议书7

　　甲方：___，男，身份证号码： ，住址，以下简称甲方。

　　乙方：___，男，身份证号码： ，住址，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___（小写：___元）。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助_机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在_大队的见证下双方签字后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和____大队各持一份。

　　甲方签字： 乙方签字： 部门：

　　__年__月__日

交通事故协议书8

　　甲方车主：

　　身份证号：

　　甲司机：

　　身份证号：

　　乙方车主：

　　身份证号：

　　乙方司机：

　　身份证号：

　　________年____月____日晚____时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：

　　一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、双方达成协议如下：

　　1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计：______________元整（￥________元整）。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。

　　2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔，理赔金额返还甲方。

　　3、关于事故处理罚款甲方负责，提取车辆发生的费用由甲方负责。

　　4、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够，余额由甲方负责。

　　三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，双方在协议书中的承诺单方违背无效。

　　四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字：______

　　乙方签字：______

　　见证人：______

　　______年______月______日

交通事故协议书9

　　赔偿人：___________，男，26岁，汉族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________

　　被赔偿人：___________，男，56岁，汉族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________

　　_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　　一、由___________赔偿___________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给___________的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138。30―已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769。15元;

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　赔偿人：(签名)___________被赔偿人：(签名)___________

交通事故协议书10

　　甲方(赔偿义务人)：姓名__性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码____________工作单位__系______________车辆驾驶员

　　乙方(赔偿权利人)：姓名__性别_________年龄___________现居住地____________身份证号码_____________系被损害人

　　__________年___________月____________日，甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至________路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞，至受害人_______(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市公安局___________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。___车载交通部门登记的实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司，该车在______________保险公司_____________支公司投保了__________(保险种类)。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在____________市公安局___________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计_____________元(小写___元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

　　二、乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;

　　三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

　　四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金______________(小写__)元整;

　　五、乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;

　　六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;

　　七、乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;

　　八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金__元整;

　　九、本协议于甲、乙双方在__________市公安局__________区交警大队的见证下双方签、并由___________市公安局______________区交警大队签章后立即生效;

　　十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________市公安局___________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

　　甲方：__乙方：_____________交警部门：_____________

　　年月日年月日

交通事故协议书11

　　甲方：姓名，性别，出生年月，民族，

　　身份证号码：12xxxxxxxxxxx

　　住址：xx省xxxxxxxx

　　乙方：姓名，性别，出生年月，民族，

　　身份证号码：42xxxxxxxxxxxx

　　住址：xx省xxxxxxxxx

　　XX年X月XX日，甲驾驶粤BXXXXX号车辆行驶至X路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

　　一、赔偿总额：x元

　　甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计x元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

　　四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

交通事故协议书12

　　甲方(姓名)：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

　　身份证号码：___________

　　住址：___________省___________

　　乙方(姓名)：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

　　身份证号码：___________

　　住址：___________省___________

　　_____年_____月_____日，甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

　　一、赔偿总额：___________元

　　甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　二、支付方式及日期：_____年_____月_____日

　　甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

　　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

　　四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

交通事故协议书13

　　甲方：____________，___，身份证号码：_________，住址____________，以下简称甲方。

　　乙方：____________，男，身份证号码：_________，住址____________，以下简称乙方。

　　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___（小写：___元）。

　　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　　四、本协议签合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　　五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签后立即生效。

　　六、本协议一式三份，甲、乙双方和_________交警大队各持一份。

　　甲方签：_______________

　　乙方签：_______________

　　交警部门：_______________

　　年月日

交通事故协议书14

　　甲方：

　　乙方：射阳为民交通事故理赔服务有限公司

　　甲方与乙方射阳为民交通事故理赔服务有限公司合作为处理交通事故理赔事宜。经甲乙双方共同协商，一致达成以下协议：

　　1、 甲方垫付人民币给乙方支付给伤者。

　　2、 伤者自愿将超出赔款以外的赔偿款作为乙方的代理费用，此代理费甲方分得三分之二，乙方分得三分之一。

　　3、在签订协议时甲方先行垫付 待事故理赔结束后支付。

　　4、 乙方收到甲方的垫付款后，应承担该垫付款的一切风险，如伤者反悔及垫付款被骗等情况，均由乙方承担所有责任，并且乙方承担经济赔偿。

　　5、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方签字： 乙方盖章：

　　二O一六年 月 日

交通事故协议书15

　　甲方：_____，男，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

　　乙方：_____，女，汉族，云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用，合计XXXXX元。

　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，XX交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：XX年XX月XX日乙方（签字）：XX年XX月XX日